UVODNI POUK: ZAVAROVALNIŠKE PREVARE SO NADPOMENKA
Najprej o konceptu zavarovalniških prevar in goljufij. Kot prevare se obravnavajo tri glavne skupine nepoštenega in kaznivega ravnanja: ponarejanje, korupcija, protipravno prisvajanje premoženja (npr. zavarovalniške goljufije, tatvine). Zavarovalniške goljufije predstavljajo samo eno od oblik prevar.
Zavarovalniške goljufije so ena izmed oblik poslovnih goljufij, ki povzroča škodo v prvi vrsti zavarovalnicam, gospodarstvu in zavarovancem. Temeljni motiv za zavarovalniško goljufijo je denar. V kazenskopravni terminologiji: pridobitev protipravne premoženjske koristi. Zavarovalniška goljufija je definirana v drugem odstavku 211. člena Kazenskega zakonika (v nadaljevanju: KZ-1).
Goljufija in zavarovalniška goljufija
Za razumevanje pojma zavarovalniške goljufije si je treba najprej ogledati osnovno obliko goljufije, ta je po prvem odstavku 211. člena KZ-1 opisana tako: Kdor, zato da bi sebi ali komu drugemu pridobil protipravno premoženjsko korist, spravi koga z lažnivim prikazovanjem ali prikrivanjem dejanskih okoliščin v zmoto ali ga pusti v zmoti in ga s tem zapelje, da ta v škodo svojega ali tujega premoženja kaj stori ali opusti, se kaznuje z zaporom do treh let.
In že smo pri definiciji zavarovalniške goljufije:Kdor z namenom iz prejšnjega odstavka tega člena v zavarovalništvu ob sklenitvi pogodbe navede lažne podatke ali zamolči pomembne podatke, sklene prepovedano dvojno zavarovanje ali sklene zavarovalno pogodbo potem, ko je zavarovalni ali škodni primer že nastopil, ali lažno prikaže škodni dogodek, se kaznuje z zaporom do enega leta.
Da bo podano kaznivo dejanje goljufije, morajo biti kumulativno podani naslednji elementi:
Da pa lahko govorimo o zavarovalniški goljufiji in kaznivo dejanje opredelimo po drugem odstavku 211. člena KZ-1, mora podan namen pridobitve protipravne premoženjske koristi (sebi ali drugemu), kazniva pa so naslednja ravnanja, ki so našteta alternativno:
Zanimivo je, da je maksimalna zagrožena kazen pri zavarovalniški goljufiji po drugem odstavku 211. člena KZ-1 »le« zapor do enega leta, medtem ko je zakonodajalec za storilca osnovne oblike goljufije predvidel zaporno kazen do treh let. Nadalje, če sta goljufijo storili dve ali več oseb, ki so se združile zato, da bi goljufale, ali če je storilec z dejanjem iz prvega odstavka 211. člena KZ-1 povzročil veliko1 premoženjsko škodo, se storilec kaznuje z zaporom od enega do osmih let (tretji odstavek 211. člena KZ-1); če pa je bila goljufija storjena v hudodelski združbi, se storilec kaznuje z zaporom od enega do desetih let.
Če zavarovalnica odškodnino izplača, goljufu grozi daljša zaporna kazen
Logika je v tem, kaj je bistvo zavarovalniške goljufije in kdaj ta preide v običajno goljufijo. Sodna praksa se je s tem veliko ukvarjala in tako se je dokončno oblikovalo stališče, ki ga zelo dobro povzema sodba Višjega sodišča v Mariboru IV Kp 51495/2018 z dne 9.12.2021. Pritožbeno sodišče je v njej zapisalo takole: Bistvo zavarovalniške goljufije je, da so inkriminirana le pripravljalna dejanja, ko je storilec v pravnem odnosu z zavarovalnico. Gre za fazo ravnanj pred izvršitvijo oziroma začetkom izvrševanja goljufije, pri čemer so kazniva tista, ki so alternativno našteta v drugem odstavku 211. člena KZ-1. Glede na inkriminacijo pripravljalnih dejanj velja, da je kaznivo dejanje po drugem odstavku v razmerju do dokončanega kaznivega dejanja goljufije kot tudi v razmerju do poskusa kaznivega dejanja, izrazito subsidiarno.
Merilo za razmejitev med inkriminiranimi pripravljalnimi dejanji in poskusom kaznivega dejanja goljufije je tisti trenutek, ko storilec lažni škodni dogodek prikaže zavarovalnici, od katere zahteva plačilo zavarovalnine z namenom pridobitve protipravne premoženjske koristi. V trenutku, ko zavarovalnica na podlagi obdolženčeve prijave neupravičeno odškodnino tudi izplača, pa je treba dejanje opredeliti kot dokončano kaznivo dejanje goljufije po prvem odstavku 211. člena KZ-1. Sodba sledi obsežni predhodni sodni praksi (npr. sodbe Vrhovnega sodišča Republike Slovenije: I Ips 133/2009 z dne 28.5.2009, I Ips 65/2011 z dne 2.6.2011, I Ips 284/2010 z dne 20.10.2011, I Ips 17182/2010 z dne 22.3.2012, sodba Višjega sodišča v Kopru II Kp 39268/2017 z dne 17. 9. 2020).
Primer iz prakse: lažna prijava škode na avtomobilu
Pojasnimo to v razumljivem jeziku: storilec želi nezakonito pridobiti denar od zavarovalnice z lažno prijavo škode na svojem avtomobilu, da bi prejel odškodnino iz naslova kasko zavarovanja. Odloči se, da bo zavarovalnici prijavil lažno škodo. Recimo, da trdi, da je njegov avtomobil utrpel škodo pri trčenju z drugim vozilom, čeprav v resnici do nesreče ni prišlo, ali naplete izmišljeno zgodbo, da naj bi se zgodil trk na parkirišču, kjer naj bi njegov avtomobil utrpel poškodbe. Storilec morda priloži tudi fotografije poškodovanega vozila (ki so bodisi ponarejene bodisi posnete na drugem avtomobilu ali iz prejšnjih nesreč), da bi podkrepil svojo lažno zgodbo.
Gre za pripravljalna dejanja, ker storilec še ni zahteval izplačila, ampak je le pripravil teren, kako zavesti zavarovalnico. Storilec nato prijavi škodo zavarovalnici in zahteva izplačilo odškodnine. Tukaj je storilec že storil kaznivo dejanje, zavarovalniško goljufijo po drugem odstavku 211. člena, in če ostane »samo« pri tem, ga v kazenskem postopku lahko doleti kazen do enega leta zapora. Nato zavarovalnica začne postopek preverjanja škode. V tem trenutku je že mogoče govoriti o poskusu goljufije, ker storilec dejansko poskuša izpeljati goljufijo z zahtevo po neupravičenem izplačilu. Če zavarovalnica na podlagi te lažne prijave izplača odškodnino, potem je kaznivo dejanje dokončano, šlo bo za kaznivo dejanje zdaj običajne goljufije po prvem odstavku 211. člena, storilec lahko računa z zaporno kaznijo do treh let (ali celo do osmih let, če se je povezal s sostorilcem – to v praksi ni redko! – ali pa je povzročena škoda velika), da ne govorimo o hudodelski družbi, kjer je kazen še višja.
Žargon iz ličarskih delavnic: »pihniti avto na zavarovalnico«
Glede na določbo drugega odstavka 211. člena KZ-1 je pomembno opozoriti, da se lahko oseba hitro znajde v kazenskem postopku že zato, ker ob sklenitvi pogodbe z zavarovalnico navede lažne podatke ali sklene pogodbo po nastopu zavarovalnega ali škodnega primera. V praksi gre za primere, kjer zavarovanec računa, da bo recimo neko že nastalo škodo na objektu ali vozilu, uspel »prevaliti« na zavarovalnico, računajoč, da si zastopnik vozila ne bo ogledal (to je redko – praviloma bo zastopnik stanje vozila fotografiral pred sklenitvijo police) ali si ogledal hiše (to se lahko zgodi pogosto – ni nujno, da bo zastopnik vedno ob sklepanju zavarovanja s fotoaparatom izvedel ogled vseh prostorov).
Da ne omenjamo zlovešče pogovorne besedne zveze »pihniti avto na zavarovalnico«, ki se je vsaj včasih uporabljala med zavarovalniškimi goljufi, v prevodu pa pomeni, da se bo neko poškodbo na vozilu v ličarski delavnici skušalo sanirati tako, da bo s pomočjo prirejene »nezgode« stroške pokrila zavarovalnica. Pod črto, za obsodbo bo dovolj, da se storilcu dokaže, da je storil eno od inkriminiranih pripravljalnih dejanj. Torej sama sklenitev police, sam prikaz lažnega škodnega dogodka, četudi zavarovalnica (še) ni ne utrpela ne izplačala enega evra odškodnine.
Kot pove statistika, pa je pravnomočnih kazenskih sodb v Sloveniji, kjer so storilci obsojeni po drugem odstavku 211. člena KZ-1, le za vzorec, manj kot deset na leto. To sicer ne pomeni, da smo Slovenci napram zavarovalnicam najbolj pošten narod na svetu, ampak da je kazenskopravna zaščita v tem segmentu zares le ultima ratio, kjer zaradi nujnega varstva pravnih vrednot teh ni mogoče zaščititi z milejšimi ukrepi. Kazenski postopek je de facto namenjen le za najhujše oblike prevar, nevarnih za družbo kot celoto in pravni red. Sicer se uporabljajo drugi ukrepi od civilnopravnih do delovnopravnih ter v primeru vpletenosti zavarovalnih zastopnikov že opisani upravni postopki odvzemov dovoljenja pred Agencijo za zavarovalni nadzor.
Kot vrste zavarovalniških goljufij torej lahko opredelimo naslednje:
1. Prikrivanje bistvenih okoliščin ali dejstev med sklenitvijo zavarovanja
Eden izmed načinov goljufanja je prikrivanje pomembnih informacij ob sklenitvi zavarovalne pogodbe. Zavarovanci želijo s prikrivanjem informacij dobiti ugodnejšo ponudbo oziroma skleniti zavarovanje, ki ga zavarovalnica ob znanih okoliščinah ne bi želela kriti, ali pa sklenejo zavarovanje, da si povrnejo škodo, ki je že nastala. Zavarovanec lahko namerno zamolči ali izkrivlja podatke, ki bi lahko vplivali na pogoje zavarovanja ali višino premije. Takšna dejanja vključujejo, na primer, prikrivanje informacij o predhodnih boleznih, poškodbah ali drugih tveganjih, ki bi jih zavarovalnica sicer upoštevala pri oceni tveganja. Takšna dejanja so izjemno škodljiva, saj omogočajo, da zavarovanci pridobijo višje kritje, kot bi ga sicer bili upravičeni.
2. Pretiravanje v obsegu škode
Pretiravanje v obsegu nastale škode je ena najpogostejših oblik goljufije, kjer zavarovanec namerno napihne vrednost škode, da bi prejel večjo odškodnino. Lahko gre za pretirano oceno poškodovanega premoženja, kot so vozila, nepremičnine ali druge stvari, ki so bile predmet zavarovanja. Zavarovanci ob nastanku škodnega dogodka poleg poškodovanih predmetov zahtevajo poplačilo škode tudi za predmete, ki niso njihova last, ki sploh niso bili poškodovani ali kot rečeno prikažejo nerealno vrednost predmetov. Tovrstnih goljufij je več kot 39 %.
3. Lažno navajanje ali zamolčanje nekaterih podatkov ob nastanku škodnega dogodka
Zavarovanec se lahko tudi odloči, da bo ob nastanku škodnega dogodka prikril ali izkrivljal pomembne informacije. Do škodnega dogodka sicer pride, vendar ne v okviru zavarovalnega primera. Zavarovanec želi poplačilo za škodo, ki je ob navajanju dejanskih okoliščin zavarovalnica ne bi krila. Na primer, zavarovanec lahko napačno predstavi, kako je prišlo do poškodbe, ali pa zamolči pomembne informacije, kot je na primer kršitev predpisov, ki bi izključili kritje zavarovanja. Takšnih zahtevkov je približno 32 %.
4. Namerna povzročitev škode ali fiktivni škodni dogodki
V najresnejših primerih zavarovalniške goljufije zavarovanec samostojno ali v sodelovanju z drugimi povzroči škodo, da bi pridobil odškodnino. Gre za namerno poškodovanje lastnine, simulacijo tatvine ali požara, ali celo insceniranje fiktivnih nesreč. Zavarovanec poskrbi za to, da bo škodni dogodek videti kot pravi, čeprav je bil v resnici ustvarjen z namenom prevarati zavarovalnico. To predstavlja resno grožnjo za zavarovalnice, saj vodi v vse višje in višje izplačane zneske in povečuje stroške, ki jih je treba deliti med vse zavarovance. Večkrat so vpletene organizirane kriminalne združbe in tovrstne goljufije je težko zaznati. Predstavljajo približno 12 %, vendar so zahtevki visoki.
Kaznivo dejanje ponarejanja listin:
Dejanja, ki so jih storili »naši« zavarovalni zastopniki, opisana v članku (https://www.a-zn.si/trije-primeri-goljufivih-zastopnikov-v-praksi-in-kako-je-ravnala-agencija/) in so se zaradi tega znašli v postopkih odvzema dovoljenja pred Agencijo za zavarovalni nadzor, je mogoče poleg upravnega (t.j. odvzem dovoljenje) obravnavati tudi s civilnopravnega (povzročitev škode) in kazenskopravnega področja. Poglejmo, kakšen je še, poleg kaznivega dejanja po 211. členu KZ, kazenskopravni odziv nanje.
Zastopnik, ki je ponarejal2 podpise strank, si je »prislužil« kazensko ovadbo zaradi suma storitve KD ponarejanja listin po 1. odstavku 251. člena KZ-1 in suma storitve KD goljufije po 3. odstavku v zvezi s 1. odstavkom 211. člena KZ-1.
Ponarejanje listin je kaznivo dejanje, uvrščeno v poglavje kaznivih dejanj zoper pravni promet. Kazenskopravno varovana dobrina je torej varnost pravnega prometa. Država z njim varuje zaupanje v veljavnost in resničnost pravnih razmerij ter listin, ki se uporabljajo v pravnem prometu (npr. pogodbe, listine, uradni dokumenti). Gre za kazniva dejanja, ki posegajo v varnost in zanesljivost pravnega poslovanja med posamezniki in pravnimi osebami.
Kaznivo dejanje prvi odstavek 251. člena KZ-1 definira takole: Kdor ponaredi listino ali spremeni pravo listino, zato da bi se taka listina uporabila kot prava, ali kdor ponarejeno ali spremenjeno listino uporabi kot pravo, se kaznuje z zaporom do dveh let. Kot pravi drugi odstavek istega člena, je kazniv že sam poskus.
Gre torej za poseg v verodostojnost listin, ki so namenjene dokazovanju določenih pravno pomembnih dejstev. Izvršitveni obliki sta dve in sicer:
Sodna praksa (tako sodba Vrhovnega sodišča RS I Ips 37275/2016) se je izrekla, da gre za nepravo oziroma ponarejeno listino takrat, ko je ne izdela tisti, ki iz listine izhaja kot njen izdajatelj, tj. fizična ali pravna oseba. Za presojo nepravilnosti v kontekstu 251. člena KZ-1 ni pomembno, ali je vsebina listine resnična ali ne (materialna falsifikacija); kaznivo dejanje ponarejanja listin je lahko podano tudi, ko je vsebina izjave na ponarejeni listini resnična. Bistveno je, da se s ponarejeno listino vzbuja napačen vtis, da je listino izdelala druga oseba, in ne tista, katere misel je v listini dejansko materializirana. Gre za preslepitev, spravljanje v zmoto glede identitete izdajatelja listine. Ponareditev listine nedvomno predstavlja (lastnoročen) podpis druge osebe oziroma ponareditev tega podpisa, smiselno enako pa velja tudi za ponarejen (na primer skeniran, predrugačen, nepristen) žig pravne osebe, ki pri naslovniku v pravnem prometu lahko povzroči zmoto o tem, kdo je listino izdal.
Finančne in druge posledice zavarovalniških goljufij:
Zavarovalniške goljufije imajo široke posledice tako za zavarovalnice kot za širšo družbo.
Finančne izgube za zavarovalnice: Zavarovalnice kot gospodarske družbe lahko utrpijo velike finančne izgube zaradi neupravičenih zahtevkov. Te izgube lahko vplivajo na stabilnost podjetja in povečajo stroške, kar se nato odraža v višjih premijah za vse zavarovance. Pri nas naj bi bilo zavarovalniških goljufij vsako leto za več kot 10 milijonov evrov od bolj organiziranih do kopice majhnih bolj ali manj domiselnih prevar. Po nekaterih ocenah v povprečju vsak Slovenec na leto plača kar 80 evrov več premije zaradi nepoštenja manjšine. V Evropi je ocenjena vrednost goljufij 13 milijard evrov. Velika večina goljufij ostane nekaznovanih, odkrije se jih le za okoli 2,5 milijarde evrov.
Povečanje stroškov za poštene zavarovance: Zavarovalnice bodo za pokritje izgub zaradi goljufij običajno zvišale premije, kar negativno vpliva na vse poštene zavarovance. Po posameznih državah je premija višja od 2% do 10%.
Povečani napori za odkrivanje goljufij: Zavarovalnice morajo vlagati več sredstev v preventivne ukrepe, kot so preiskave sumljivih zahtevkov in tehnologije za odkrivanje goljufij, kar povečuje njihove operativne stroške.
Družbena škoda: Zavarovalniške goljufije vplivajo na celoten gospodarski sistem, saj zmanjšujejo zaupanje v zavarovalništvo in vplivajo na pravice vseh zavarovancev, ki morajo zaradi goljufij plačevati višje premije.
Zavarovalnice se morajo zavedati, da je preprečevanje goljufij nujno za ohranjanje njihovega poslovanja. Za uspešno preprečevanje so potrebni ukrepi, kot so:
Napredna analiza podatkov: Zavarovalnice uporabljajo napredno analitiko, da zaznajo nenavadne vzorce pri zahtevkih in identificirajo morebitne goljufije.
Izobraževanje in ozaveščanje strank: Povečanje ozaveščenosti zavarovancev o posledicah goljufij in spodbujanje poštenega ravnanja.
Tehnološki napredek: Uporaba umetne inteligence, blockchaina in drugih tehnoloških rešitev za spremljanje in preverjanje zavarovalniških zahtevkov.
2Šlo je za protipravno ravnanje, kjer je zavarovalni zastopnik ponudil zavarovancem v podpis obrazec, ki naj bi preprečil zvišanje premij. Ko je enkrat imel tako pred seboj zavarovančev podpis, je takšen obrazec obdržal, sam pa izpolnil drug obrazec, t.j. za prekinitev police in za ponudbo nove, se nanj podpisal namesto pravega zavarovanca in tako dokumentacijo dostavil zavarovalnici. V upravnem postopku odvzema dovoljenja – za razliko od kazenskega – ni pomembno, ali je zastopnik dejansko sam ponaredil ali zgolj sodeloval pri ponarejanju podpisov ali samo izvedbo ponaredka celo naročil komu drugemu. Že samo sodelovanje pri ponarejanju podpisov pomeni hujšo kršitev dobrih poslovnih običajev v odnosu do zavarovalcev in s tem razlog za odvzem dovoljenja.
KAZENSKOPRAVNI VIDIK ZAVAROVALNIŠKIH GOLJUFIJ (PDF, 228.50 KB)