V Sloveniji se vsako leto zgodi za več deset milijonov evrov zavarovalniških prevar. Zavarovalnice prevare odkrivajo s pomočjo forenzikov, naprednih IT-sistemov, umetne inteligence in z medsebojnim obveščanjem. Zakaj je pomembno, da se vsak zavarovanec zaveda odgovornosti do sistema, ki temelji na poštenosti?
Med 16. in 22. novembrom 2025 bodo v Sloveniji potekale aktivnosti v sklopu Mednarodnega tedna ozaveščanja o prevarah (International Fraud Awareness Week) pod okriljem Združenja preizkušenih preiskovalcev prevar (ACFE). V središču bodo ozaveščanje o vrstah finančnih prevar, izmenjava dobrih praks in krepitev odpornosti proti prevaram. Letošnja tema poudarja pomen zaupanja v finančnem sistemu, del katerega je tudi zavarovalništvo. Pri ozaveščanju aktivno sodelujeta tudi Agencija za zavarovalni nadzor in Slovensko zavarovalno združenje.
O tem, kako delujejo zavarovalniški goljufi, kako zavarovalnice prepoznavajo prevare in zakaj vsaka, tudi “majhna prevara” lahko za povzročitelja pomenijo resne posledice, tudi odškodninsko in kazensko odgovornost, smo se pogovarjali s Klemnom Radetičem, predsednikom Odbora za preprečevanje zavarovalniških zlorab pri Slovenskem zavarovalnem združenju in vodjo upravljanja prevar pri Zavarovalnici Triglav.
Katere so najpogostejše oblike zavarovalniških prevar v Sloveniji?
Največ prevar ugotavljamo pri avtomobilskih zavarovanjih, pogoste so tudi prevare pri premoženjskih zavarovanjih. Pravzaprav ni zavarovalne vrste, kjer prevar ne bi zaznali. Po številu je največ lažnega prikazovanja škodnega dogodka, kar pomeni, da se dogodek ni zgodil ali pa so lažno prikazane določene okoliščine ali datum dogodka z namenom pridobiti zavarovalnino ali odškodnino. Pogosto je tudi prikazovanje večjega obsega škode, kot je dejansko nastala, s čimer se srečujejo zlasti zavarovalniški cenilci. V teh primerih se zavarovanci pogosto sploh ne zavedajo, da je prevara lahko kazniva in se jim zdi povsem dopustno, da nekatere okoliščine lažno prikažejo, zato da bi dobili izplačilo s strani zavarovalnice.
Kako poteka preiskovanje prevar in zbiranje dokazov?
V postopku ugotavljamo dejstva s pomočjo terenskih poizvedb, razgovorov, ogledov poškodovanih predmetov … Načini so različni. Prizadevamo si, da ugotovimo dejanske okoliščine dogodka. Do preiskav privedejo različni dejavniki, od povečanega števila podobnih škod do drugih nenavadnih situacij. Takrat izvedemo dodatna preverjanja in pridobimo več podatkov od zavarovancev in drugih udeležencev. Zavarovalnica na koncu objektivno ovrednoti, ali je škoda dejansko nastala na prijavljen način oz. v zatrjevanem obsegu.
Ali se število zavarovalniških prevar povečuje?
Z našimi pristopi, ki vključujejo znanje, uporabo tehnologij in krepitev sodelovanja med zavarovalnicami, povečujemo število odkritih primerov. Ocena je, da je delež zavarovalniških prevar konstanten, giblje se okoli 10 % izplačanih škod. Če ta delež prenesemo na slovenski trg, to pomeni več deset milijonov evrov neupravičeno izplačanih odškodnin. Vseh prevar seveda ne moremo odkriti in jih verjetno nikoli ne bomo. Goljufi se prilagajajo novim razmeram, uporabljajo vedno bolj sofisticirane metode in novo tehnologijo. Mi jim sledimo z uporabo tehnologije za odkrivanje novih shem prevar in jih, če se sumi potrdijo, ustrezno sankcioniramo.
Katera znanja so v zavarovalništvu potrebna za odkrivanje prevar?
Predvsem je pomembno dobro poznavanje zavarovalništva, specifike finančnih panog in način delovanja zavarovalnic. Zelo so pomembne preiskovalne veščine in s tem povezana znanja zato so med nami številni nekdanji kriminalisti in policisti. Vedno bolj so pomembne tudi analitične veščine, IT znanja ter veščine pridobivanja in analize podatkov. V preiskovalnih postopkih je treba zbrati vse dokaze, da lahko na koncu prevare dokažemo in ustrezno ukrepamo.
Kdo pa se najpogosteje poslužuje zavarovalniških prevar? So to posamezniki ali organizirane združbe?
Zavarovalnice se srečujemo z različnimi oblikami prevar. Najtežje za preiskovanje so kriminalne združbe, ki so dobro organizirane, saj gre za profesionalne goljufe, ki včasih pri prevarah sodelujejo z zavarovalniškimi delavci, ali celo z odvetniki in policisti ter zaposlenimi v zdravstvu. Preiskovanje takšnih prevar je bistveno težje od običajnih primerov, saj so na drugi strani vpleteni z različnih področij, zavarovalnica pa sama vodi preiskavo. V teh primerih je preiskovanje in dokazovanje zahtevno.
Imamo tudi veliko število tako imenovanih priložnostnih prevar. V teh primerih gre za posamična dejanja nekoga, ki izkoristi priložnost, ali ga kdo drug k temu nagovori ali pa ga v to potisnejo življenjska situacija in finančne stiske.
Kako pa nove tehnologije in njihova dostopnost vplivajo in spreminjajo naravo zavarovalniških prevar?
Nova tehnologija ne spreminja samo zavarovalniških prevar, ampak tudi zavarovalništvo kot panogo. Zavarovalnice se že precej časa poslužujemo novih tehnologij, ki nam pomagajo pri odkrivanju sumov prevar. Imamo indikatorje in pravila, ki nam sporočajo stopnjo sumljivosti posameznih zavarovalnih primerov. Tehnologija nam pomaga pri analizah podatkov in iskanju povezav med primeri. V zadnjih letih se intenzivno poslužujemo umetne inteligence. To je za zavarovalništvo uporabno orodje, saj nam pohitri in poenostavlja procese.
Po drugi strani pa umetno inteligenco uporabljajo tudi zavarovalniški goljufi. Umetna inteligenca nam lahko da vpogled v sheme prevar, ki jih sami nismo sposobni zaznati, zlasti po zaslugi številnih podatkov, ki jih imamo zavarovalnice. Je pa umetna inteligenca tudi velik izziv, saj se postopki poenostavljajo, vedno manj smo prisotni na terenu na ogledih škodnih primerov, sklepanja zavarovanj se izvajajo na daljavo … Srečujemo se z manipulacijami fotografij in dokumentov z različnimi naprednimi orodji. Zaradi tega tudi mi testiramo in uvajamo orodja, ki nam pomagajo odkrivati takšne primere. Leta 2020 je Slovensko zavarovalno združenje implementiralo sistem za zaznavanje sumov prevar Frodo, preko katerega lahko sumljive primere zaznavamo vse zavarovalnice.
Vsi plačniki zavarovalnih premij torej nosijo posledice zavarovalniških goljufij.
Goljufi, ki izvajajo zavarovalniške prevare, so v celotnem portfelju strank pri zavarovalnicah v manjšini. Zavarovalnice se trudimo, da procesov ne prilagajamo goljufom, ampak poštenim strankam, teh pa je večina. Skušamo pa sume zavarovalniških goljufij čim hitreje zaznati in goljufom preprečiti neutemeljena izplačila škode. Posledice zavarovalniških goljufi nosijo vsi zavarovanci. Zaradi prevar se povišujejo zavarovalne premije, saj zavarovalnice v aktuarskih izračunih upoštevajo celotni znesek škodnih izplačil. Bistveno je zavedanje, kako pomembno je pošteno ravnanje, ki ima preventivni učinek in je obenem podlaga za uspešno poslovanje in nižje zavarovalne premije.
Kaj bi svetovali nekomu, ki se znajde v položaju, ko ga nekdo drug želi zvabiti v ravnanje, ki ima za posledico zavarovalniško prevaro?
Nekateri zavarovanci nam povedo, da jih je nekdo k nepoštenemu ravnanju napeljal. Ponavadi je to nekdo, ki že ima izkušnjo s prevaro. Ali pa jim svetuje, naj prikažejo okoliščine drugače, da bodo dobili izplačano odškodnino. Vsekakor naj tovrstnim nagovarjanjem ne nasedejo. Pomembno je, da pri sklepanju zavarovanja ali ob pri prijavi škode navajajo resnične podatke. Zavarovalniška goljufija je namreč kaznivo dejanje, ki ima lahko za posameznika resne posledice. Ne samo finančne, tudi kazenske. Kadar se zavarovanci znajdejo v dilemi, se lahko vedno obrnejo na svojo zavarovalnico. Ta bo poskrbela, da bodo prijavitelji, ki podajo dobronamerne prijave, anonimni in zaščiteni, sum prevare pa preiskan.
Kateri pa so primeri najbolj premetenih zavarovalniških prevar, s katerimi ste se srečali?
V naši zavarovalnici letno obravnavamo preko tisoč primerov sumov zavarovalniških prevar, pri čemer približno dve tretjini sumov potrdimo. Nabor iznajdljivih goljufov je res pester. Pred leti je naš IT sistem zaznal primere podobnih nesreč na semaforiziranih križiščih. Vedno sta bili udeleženi dve starejši vozili, udeleženci so bili mlajši od 20 let, ponavadi štirje v vozilu. Sistem je te primere prepoznal kot sumljive. V preiskavi smo ugotovili, da je v ozadju organizator, ki je novačil srednješolce in jim za sodelovanje obljubil po nekaj sto evrov. Po nesreči so poklicali policijo, ki je to obravnavala, naredila zapisnik, udeleženci pa so obiskali urgentno ambulanto in rekli, da jih boli vrat. Nato so vsi vložili zahtevke na zavarovalnico zaradi poškodb. V pogovorih z nami so dejanja priznali in izplačano škodo povrnili zavarovalnicam, sledile so kazenske ovadbe zoper organizatorja.
Srečujemo se z goljufivimi avtomobilskimi servisi. Imeli smo primere, ko so zavarovalnici posredovali ponarejene dobavnice, na katerih je bilo razvidno, da naj bi vgradili originalne rezervne dele, preiskava pa je pokazala, da deli sploh niso bili zamenjani, ampak popravljeni ali pa vgrajeni poceni nadomestni rezervni deli. V takšnih primerih odločno ukrepamo in zahtevamo vračilo izplačane škode in ustrezno popravilo vozil naših strank.
Pri turističnih zavarovanjih se srečujemo z različnimi vrstami ponarejene medicinske dokumentacije za zdravljenje v tretjih državah. Preverjanje takšnih okoliščin je zahtevno, zavarovalnice pa pri tem sodelujemo tudi s tujimi organi.
Imeli smo tudi namerno povzročene telesne poškodbe z rastlino orjaški dežen, ki poškoduje kožo. Skupina ljudi si je namerno zadala opekline s to rastlino, prijavili pa so opekline pri kuhanju z vrelo vodo. Pri takšnih primerih nam pomagajo izvedenci različnih strok.
Na eni strani imamo goljufanje zavarovalnic, na drugi pa tudi prevarante, ki goljufajo posameznike, stranke z lažnim izdajanjem za zaposlene in sodelavce zavarovalnic.
Z odkrivanjem takšnih prevar, do katerih imamo ničelno toleranco, se zelo aktivno ukvarjamo. To so primeri nepoštenih poslovnih praks, pri katerih je ključen odziv zavarovalnice. Pogoste so zlorabe dobrega imena zavarovalnic, ko nekdo pristopi do stranke in se lažno predstavi kot zaposleni ali pogodbeni sodelavec zavarovalnice ter tako pridobi strankino zaupanje. Nato prekine, na primer, njeno življenjsko zavarovanje in sklene novega. S tem pride do oškodovanja, saj stranka izgubi upravičenja in zavarovanja, ki so ji prej pripadala, zastopnik pa pridobi provizijo za sklenjeno zavarovanje. Srečali smo se tudi s primeri hujših prevar in ponarejanja dokumentacije oziroma podpisov zavarovancev. Takšne primere naznanimo organom pregona in Agenciji za zavarovalni nadzor, ki lahko ob ugotovljeni kršitvi zastopniku ali posredniku odvzame licenco.
Kaj bi svetovali potrošnikom, ki pridejo v stik s zastopniki in posredniki in posumijo, da nekaj ni v redu? Kako naj se prepričajo, da ti poslujejo zakonito in imajo vsa potrebna dovoljenja?
Pomembno je, da vedo, katera zavarovanja že imajo sklenjena in pri kateri zavarovalnici. Vedno naj preverijo identiteto osebe, ki jim prodaja zavarovanja. Izkaže naj, pri kateri zavarovalnici je zaposlena oziroma s katero sodeluje. Če gre za sodelavca zavarovalnice ali katere od pogodbenih agencij zavarovalnic, je to pozitiven signal, da gre za zaupanja vredno osebo. Če se izogibajo odgovoru, bodite previdni. Vsak, ki opravlja zavarovalniško zastopanje ali posredovanje, mora imeti dovoljenje Agencije za zavarovalni nadzor. Seznam je objavljen na spletni strani agencije. Če osebe na tem seznamu ni, ni pooblaščen za prodajo zavarovanj. Odsvetujem komuniciranje preko neobičajnih komunikacijskih kanalov in pogovornih aplikacij. Tudi zahteve za posredovanje zelo osebnih in neobičajnih podatkov bi morale zbuditi sum, da nekaj ni v redu. Prav tako obljube o zagotovljenih izplačilih denarja, saj se tega zavarovalnice ne poslužujemo. Če so ljudje v dvomu, naj se obrnejo na zavarovalnico in preverijo, kdo je oseba in ali gre za njihovega sodelavca.
Zavarovalniške prevare: kaznivo dejanje, ki ga mnogi jemljejo prelahkotno (PDF, 149.13 KB)